ケアプランとは？作成手順や注意点、維持管理方法などについて詳しく解説
ケアプランとは、介護保険を使ってサービスを受けたい時に必要となる計画書です。
このケアプランとはどのような内容になっているのでしょうか。
また、誰がどのようにして作成するのでしょうか。
ケアプランの作成・維持管理方法などを中心にこの記事で詳しく解説します。
要介護認定や要支援認定を受けている方や、ご家族に介護認定を受けている方がいらっしゃる方は、ぜひご参考にしてください。
目次
ケアプランとは
ケアプランとは、要介護者・要支援者が介護保険サービスを受ける際に必須のものです。
本人やその家族の状況や希望を交えつつ、支援のネックとなるものや提供される介護サービスのゴールや内容などがケアマネージャーによって記載されています。
また、ケアプランには、以下の3つのタイプがあります。
A：介護予防サービス計画書
B：居宅サービス計画書
C：施設サービス計画書
Aは要支援者用の計画書で、BとCは要介護者用の計画書です。
Aは地域包括センターに所属するケアマネージャーが作成することが多く、BとCは居宅介護支援事務所に所属するケアマネージャーが作成することが多いようです。
ケアプランの作成手順
以下の手順で作成することになります。
1．利用者本人のアセスメント
本人と面談し、ケアマネージャーによるアセスメント（状態の把握）が行われます。
例えば、本人とその家族が希望数生活はどのようなものか、またそのためには何が必要か、障害となっているものは何かなどです。
2．ケアプラン案を提示
アセスメントや各事業者への照会を行い、介護サービスの種類や内容などを定めて、ケアプラン案が提示されます。
3．サービス担当者会議でプランを完成させる
ケアプラン案を家族や本人に説明します。
その後、本人、主治医、本人の家族、介護サービス提供事業者などと「サービス担当者会議」を行えば、ケアプランが完成です。
4．介護サービス事業者と契約
介護サービスが開始となります。
5．計画を維持管理する
定期的にケアマネージャーは、本人宅を訪問し、サービス事業者との連絡も密にしつつ、ケアプランを常にチェック・修正します。
自分で作るケアプラン
セルフケアプラン作成の流れは以下のとおりです。
１．作成の流れ
自分で作成するプランの流れはA～Gの順番となります。
A：最寄りの自治体の介護保険課に出向き、セルフケアプラン提出のための書類を入手
B：ケアプランの原案を作成する（この時、必要なサービス事業者などの情報を収集）
C：関係者によるサービス担当者会議を行う
D：住所のある自治体にケアプランを提出
E：サービス開始（この時各サービス提供事業者に必要な書類を送付）
F：提供事業者と直接連絡調整を行いながらサービスを提供する
G：管轄の自治体にサービス利用実績を月次報告する
2.メリット
以下のメリットが、セルフケアプランにはあります。
・好きなサービスをプランに含めることが可能
・モニタリングなどが不要のため、時間が短縮できる
3デメリット
一方、デメリットとして考えられるのは以下の点です。
・自分で情報収集や事務手続きを行わなければならない
・専門性を欠いたプランになりかねない
ケアプラン作成上の注意点
ケアプラン作成にはいくつかの注意点があります。
本人側、ケアマネージャー側それぞれの立場からの注意点を説明します。
1．本人側
ケアマネージャーの質問になるべく具体的に答えるようにしましょう。
また、ケアプランの原案も、面談の内容が反映されているかをしっかりチェックすることも大切です。
2．ケアマネージャー側
介護サービスを提供できるようにサポートするのがケアマネージャーの仕事です。
本人やその家族への同意を得ることなく、自分1人だけの考えでケアプランを作ることはできません。
また、介護サービスの提供や、本人にとって必要な手助けを拒否することも絶対にあってはなりません。
ケアプランの維持管理
ケアプランは、作成後も計画通りにサービスが適切に実施されているかを常にチェックする必要があります。
たとえば、毎月1回以上本人宅を訪問して面談を行ったり、各サービス事業者と連絡を取り合ったりといったことをしなければなりません。
このように、ケアプランは常に「モニタリング」される必要があり、都度修正を行います。
また、本人の要介護認定の区分変更などがあった場合は、変更後の区分に応じたものに作り直す必要があります。
まとめ
本人、家族、その他の関係者が一体となって、利用者本人を守るためにもケアプランは必要なものです。
介護サービスは一人ひとりの状態や希望によって違ってきます。
個々人に合ったケアプランを策定できるか否かが重要なカギとなることでしょう。
ケアマネージャーの判断に偏ったものでも、本人の希望を重視しすぎたものでもない、バランスの取れたプランでなければなりません。
周囲の人がお互いに協力し合って、最適なケアプランを作成・維持管理していくように努力しましょう。
